Yksilökeskeinen hoiva (PCC, person-centered care) on laajasti hyväksytty toimintatapa, mutta norjalaistutkijoiden mukaan kuilu retoriikan ja todellisuuden välillä on suuri. Yksilökeskeisessä hoivassa suunnataan huomio ikääntyneelle esitetyn kysymyksen ”Mikä sinulle on merkityksellistä?” ohjaamana ammatillisesti määritellyistä diagnooseista ja toiminnallisista tavoitteista henkilön omiin tavoitteisiin. Fokus siirtyy siis ammattilaisnäkökulmasta ikääntyneen omaan näkökulmaan. Koko hoivaketju, joka sisältää hoivan suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin, tapahtuu yhteistyössä ikääntyneen henkilön kanssa.   

Ytimessä ikääntyneen omat tavoitteet

Yksilökeskeisestä hoidosta on saatu hyviä tuloksia yksittäisten sairauksien hoidossa, mutta tutkijat halusivat saada näyttöä sen vaikutuksista monisairaille ikäihmisille. Tätä varten muodostettiin potilaskeskeinen tiimi (Patient-Centred Team, PACT) teoreettisten perusteiden, monipuolisen tutkimuksen ja hoivan laadun potilaslähtöisen arvioinnin inspiroimana.

Tämä moniammatillinen geriatrinen tiimi toimi yli organisaatiorajojen, mm. sairaalan ja kunnan yhteistyönä. Kokeilun ytimen muodostivat jatkuvan luottamuksen rakentaminen, sensitiivinen tutkiminen sekä ikääntyneen ja ammattilaisten välinen yhdessä luomisen prosessi. Prosessissa pidettiin huolta, että kaikki mukana olevat henkilöt olivat tietoisia ikääntyneen henkilökohtaisista tavoitteista ja jokaisella oli selkeä käsitys omasta roolistaan näiden toteuttamiseksi. 

Miten PACT-tiimi toimi?

Potilaskeskeinen PACT-tiimi toimi yhteistyössä monisairaan ikääntyneen kanssa tehden yksilökeskeisen, integroidun ja ennakoivan hoivasuunnitelman. Kontrolliryhmä sai tavanomaisen hoivan.  

Tutkimusryhmässä suunnitelma tehtiin seuraavasti

1. Suunnitelman tekoa ohjasi kääntyneelle esitetty kysymys ”Mikä on merkityksellistä sinulle?”  
2. Moniammatillinen, organisaatioiden välinen tiimi suunnitteli kokonaisvaltaisen ja integroidun hoivan. Lopputuloksena syntyi hoiva-/hoitosuunnitelma, jossa tuotiin esille ohjaavat henkilökohtaiset tavoitteet ja linjattiin roolit ja vastuut: kuka tekee ja mitä, milloin ja miksi. Potilaan ja työntekijöiden yhteinen suunnitelma mahdollisti hoivan ja hoidon onnistumisen PACT-tiimin työn päätyttyä.
3. Ennakoiva hoiva piti sisällään riskien hallinnan ja valmistautumisen hyvissä ajoin perustason palveluihin.  Samalla varmistettiin, että toteutettiin näyttöön perustuvat toimenpiteet, kuten kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi. PACT-tiimi saattoi antaa myös ohjeita yksilöllisiin olosuhteisiin. Tiimin toimenpiteisiin kuuluivat mm. tuki omatoimiselle itsestä huolehtimiselle, suunnitelma hätätilanteille sekä räätälöidyt diagnoosiin perustuvat seurantamittaukset (mm. infektioiden seuraaminen, painon tarkkailu).
4. Hoivan suunnittelua ja käytännön toteutusta arvioitiin jatkuvasti yhdessä ikääntyneen henkilön kanssa peilaten etenemistä hänelle merkityksellisiin tavoitteisiin. Näin varmistettiin dynaaminen oppiminen ja toimeenpano koko prosessin ajan.
5. PACT-tiimi aloitti työskentelyn sillä aikaa kuin tavanomaisia hoivaresursseja vielä koottiin. Tiimi ohjasi ikääntynyttä henkilöä vähitellen omatoimisuuteen ja tavanomaisen hoivan piiriin niin pian kuin mahdollista. PACT tarkisti tilanteen 3 kk jälkeen. Jos merkittäviä aukkoja suunnitellussa hoivassa esiintyi tänä aikana, PACT paikkasi aukkoja tilapäisesti tai muutti suunnitelmaa saadakseen sen toimimaan käytännössä. 

Päivystyshoidot vähenivät

Tutkimuksessa mitattiin 439 monisairaan ikääntyneen päivystyksessä käyntejä, päivystyksessä vietettyjä päiviä, 30 päivän sisällä tapahtuneita päivystyksen uudelleenkäyntejä, suunniteltuja avohoidon käyntejä sekä kuolleisuutta kolmen ja kuuden kuukauden seurannan aikana.

Kontrolliryhmään verrattuna hauraiden PACT-interventioon osallistuneiden monisairaiden henkilöiden riski joutua vaativaan päivystyshoitoon väheni, he käyttivät enemmän suunniteltuja perustason palveluja ja kuoleman riski väheni merkittävästi. Tulokset olivat tilastollisesti merkitseviä ja niiden inhimillinen merkitys oli vieläkin suurempi.

Tutkimus- ja kontrolliryhmän tuloksia tarkasteltiin esiintyvyyssuhdetta käyttäen (RR, Rate Ratio). Luku RR on 1, jos tutkimus- ja vertailuryhmän välillä ei ole eroa, RR<1 kuvaa sitä, että tutkimusinterventiolla on suojaava vaikutus ja RR>1 riskiä lisäävä vaikutus. Tulokset kertovat, että 30 päivän sisällä tapahtuvat päivystyksen uudelleenkäynnit vähenivät niin, että RR oli 0,7. Myös kuoleman riskin RR väheni ollen kolmen kuukauden kohdalla 0,4 ja kuuden kuukauden kohdalla 0,6.  

Tutkijat totesivat myös, että yhteiseen ikääntyneen asettamaan tavoitteeseen pyrkiminen motivoi työntekijöitä yli organisaatiorajojen ja vahvisti työn merkityksellisyyden kokemusta. Tämä saattoi itsessään parantaa saavutettuja tuloksia.

Oppia myös meille

Tämän tutkimuksen ytimen muodostivat ikäihmisen merkityksellisiksi kokemat asiat sekä aito ammattilaisten tekemä yhteistyö niiden toteuttamiseksi yli sektorirajojen. Mikä estää toteuttamasta näitä periaatteita? Onko mahdollista vaikuttaa esteisiin, joita synnyttävät kiire, resurssien puute, organisaatioiden raja-aidat ja asenteet? 

Onko mahdollista, että entistä vahvemmin ottaisimme ikäihmisen mukaan hänelle suunnatun hoivan suunnitteluun ja toteuttamiseen? Auttaisiko se myös suuntaamaan voimavaroja oikeisiin asioihin? Ja lisääntyisikö työstä koettu ilo, kun työntekijät pystyisivät toteuttamaan asiakkaalleen tärkeitä asioita? 

Tutkimuksessa osoitettiin, että tällainen tapa toimia onnistuu, jos siihen paneudutaan huolella. 

Tutustu tutkimukseen ja sen tarkempiin tuloksiin: 

Berntsen GKR, Dalbakk M, Hurley JS, Bergmo T, Solbakken B, Spansvoll L, Bellika JG, Skrøvseth SO, Brattland T & Rumpsfeld M. 2019. Person-centred, integrated and pro-active care for multi-morbid elderly with advanced care needs: a propensity score-matched controlled trial, BMC Health Services